2008-07-01から1ヶ月間の記事一覧

匿名の正直者

同様の非懲罰的な報告制度では,匿名性を徹底すべきとの意見が強く*1,実際に航空機事故関連のインシデント(小事故)報告では内外で採用されている。 平成15年度 ヒューマンファクター概念に基づく海難・危険情報の調査活用等に関する調査研究 最終報告書 h…

全事故調に

医療事故調でも議論されたが,本件事故の事故調の建議は傾聴に値する。 5 建 議 航空・鉄道事故調査委員会は、本事故の調査結果に基づき、以下のとおり国土交通大臣に建議する。 西日本旅客鉄道株式会社福知山線列車脱線事故の調査結果に基づく建議 (1) イ…

生産圧力

月並みだが、過密ダイヤで遅延発生でも回復運転して定時運行!という生産圧力が背景原因にあることは疑いがない。事故調の公式報告*1だって 本件運転士のブレーキ使用が遅れたことについては、虚偽報告*2を求める車内電話を切られたと思い本件車掌と輸送指令…

R600->R304

JR東西線との直通に対応した尼崎駅の改良に伴い半径600メートルのカーブを半径304メートルに付け替えるとは,高速性や安全性よりも乗入接続利便性を優先するという大胆なことをしたもんだ,と当時は思っていたが。2005年4月25日午前9時18分頃にJR西日…

設計管理業過

福知山線脱線、JR西社長を書類送検へ http://www.nikkei.co.jp/news/shakai/20080725AT5C2500E25072008.html というわけで、路線付け替え設計の不備が管理者に刑事責任が問われた。 急カーブの路線設計及び速度照査型自動列車停止*1装置を設置しないことが…

追補

ASRSが有効に機能しているのは,ラインパイロットの特殊性(勤務労働環境) No.148 ハスカップさん | 2008年7月26日 10:16 <前略> 思うにヒューマンエラーにしろメカニカルエラーにしろ、パイロットだと (1) 自分の命がかかっている(切迫感) (2) ラ…