ミスの連鎖

ＡＴＣ解除６キロ、別の電車直前で停止…大阪地下鉄
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20100315-OYT1T01361.htm?from=nwla
＞１５日早朝、大阪市営地下鉄長堀鶴見緑地線で、自動列車制御装置（ＡＴＣ）の異常が発生した電車がＡＴＣを解除したまま約６・２キロ運行、ポイントを無理に通過して壊した上、本来進入してはいけない線路に進入、駅で停止中の別の電車の約７０メートル手前で緊急停止した。
＞ＡＴＣの故障は……京橋駅を出発した直後に発生し、ブレーキがかかったままになった。……運転指令は、後続電車への影響を抑えようと、代替電車と交換する終点の門真南駅まで、ＡＴＣを解除しての運行再開を指示した。
＞鶴見緑地駅手前で、ポイントが引き込み線を優先する状態だったのに運転士が気付かず、同電車は本線を直進してポイントを損壊。……運転指令もポイントを切り替え忘れた。門真南駅でも切り替え忘れがあり、故障電車が本来進入する線路と別の線路に入って代替電車に近づいたため、運転指令が緊急停止させたという。
http://www.yomiuri.co.jp/zoom/20100315-OYT9I01312.htm

大阪市地下鉄、衝突寸前で急停止　ＡＴＣ故障・指示忘れ2010年3月16日5時31分
http://www.asahi.com/national/update/0316/OSK201003150165.html
http://www.asahi.com/national/gallery_e/view_photo.html?national-pg/0316/OSK201003150167.jpg

大阪・地下鉄トラブル、運転士は２人「より注意できたはず」
2010.3.17 23:21
http://sankei.jp.msn.com/affairs/disaster/100317/dst1003172322007-n1.htm
＞市交通局によると、始発電車は、１年間の休職から乗務に復帰して３日目の運転士（３６）が、指導資格を持つ運転士（４１）の指導を受けながら運転。ＡＴＣ解除後も交代せず、指令所とのやりとりも行っていたという。

　ＡＴＣ車上機の故障で，ダイヤ回復に焦って代用手信号マニュアルどおりノンＡＴＣ走行をやらなかったんでせう。運転指令の混乱ぶりのミスの連鎖が見て取れる。マシンの故障がマンのエラー次々と生んだのは，メディアのマテリアルが正常に使われなかったからのような。事故は４Ｍの要因で生ずる，という教科書どおりの機序で生じたような（以下略。