フェイルアウト
中華航空機事故：ボ社と中華航空指導を勧告 運輸安全委
http://mainichi.jp/select/jiken/news/20090828k0000e040031000c.html
＞離着陸時に出し入れして揚力を高めるスラットを支柱に固定するボルト部に留め具のワッシャーがなかったことから、ボルト部が脱落。着陸後、スラットを主翼にある燃料タンクのくぼみに格納する際、脱落したボルト部が押されて燃料タンクに穴が開き、漏れた燃料に引火した。
＞ボルト部を留めるナットの径は支柱の穴より小さい設計で、ボルト部はナットがついたまま支柱の穴をくぐり抜けた。
＞ボルトは手探りで作業せざるを得ない位置にあり、部品の欠落が起きやすかったが、ボ社の技術指示書も中華航空の作業指示書も、作業の困難さや確認に触れていなかった。
設計要因＞整備環境要因＞マニュアル要因……。どこでもフェイルセーフがなかったorz
ボンバルディアの胴体着陸を想起した人も多かったと思う。*1 *2
